Historique

le Réseau "Sécurité Naissance" a été fondé en 1998 par les professionnels de la périnatalité de la région Pays de la Loire.

En 2003, les professionnels créent Grandir Ensemble, réseau de suivi des enfants vulnérables
En 2004, le Réseau devient "Sécurité Naissance - Naître Ensemble"
En 2010, l'association s'ouvre à l'ensemble des professionnels intervenant dans le champ de la périnatalité

La néonatologie et l’obstétrique de 1970 à 1985

L’histoire de la néonatologie dans les Pays de la Loire est à écrire. Citons les premiers services de réanimation néonatale au CHU de Nantes (Pr. J. GRISLAIN) et le premier lactarium, le premier service pour les prématurés (Dr. P. LEMOINE, le père du syndrome d’alcoolisme foetal. Chaque établissement était indépendant et il y avait peu de liens entre professionnels d’établissements différents. Les obstétriciens et les pédiatres se parlaient peu.

Cependant, vers 1980, des transferts de nouveau-nés ont commencé à se pratiquer malgré l’absence d’organisation des transports. Les nouveau-nés les plus malades étaient transférés en réanimation pédiatrique (Pr A. MOUZARD, puis B. COCHOIS, puis JC. ROZE pour le CHU de Nantes; DR Cl. BOUDERLIQUE pour le CHU d’Angers,; Dr BONARDI pour le CH Le Mans). Les nouveau-nés moins malades étaient dirigés vers le CH Saint Nazaire (Dr MENUT, puis Dr G. PICHEROT et Dr B. BRANGER), le CH Cholet (DR. G. SEGUIN), le CH La Roche-sur-Yon (Dr JP. BROSSIER), le CH Laval (Dr J. BASSIL), la clinique du Tertre Rouge.

Avant 1975, les nouveau-nés dont les pédiatres s’occupaient pesaient plus de 1500 g (le terme était peu précis en l’absence d’échographie obstétricale apparue en 1977-1980, mais ce devait être des NN de plus de 32 SA). A partir de 1980 – 1985, on a commencé à s’occuper des nouveau-nés de 1000 g et 28 SA.

Une première étude des handicaps d’origine périnatale en Loire-Atlantique

Une première étude a été organisée sous la responsabilité du Dr  Bernard BRANGER, alors PH Pédiatre au CH Saint Nazaire, avec Pr A. MOUZARD, et Pr JC. ROZE en 1985 sur les handicaps d’origine périnatale à partir des dossiers de la CDES (Commission départementale d’Education spécialisée, appelée désormais MDPH pour Maison départementale du handicap).

Il s’agissait d’un travail pour un DES de Santé Publique (Pr J. CHAPERON, RENNES). Les dossiers concernaient des enfants de 9 ans nés en 1976. A l’époque, 15 100 naissances avaient été observées en Loire-Atlantique avec une mortalité infantile de 10.1 pour mille. 185 dossiers ont été analysés dont 140 concernaient des enfants nés en Loire-Atlantique avec des dossiers exploitables (11 pour mille naissances).

Parmi ceux-ci, 16 enfants avaient une histoire périnatale avec une hospitalisation en période néonatale : aucun de moins d’AG < 32 SA, 4 de 32 à 36 SA et 10 à terme (2 AG inconnus). 8/16 étaient des IMC (infirmes moteurs cérébraux).

Au total, les incidences de handicaps à 9 ans (avec un dossier à la CDES) étaient de 11 / 1000 naissances, les handicaps d’origine périnatale de 1 / 1000 naissances (soit 11 % des handicaps), et les IMC représentaient 0.9 / 1000 naissances (avec 2/3 avec une hospitalisation néonatale). Cette étude ne comportait que peu d’enfants et les intervalles de confiance étaient larges. Il s’agissait cependant de la 1ère étude en population en France sur l’évaluation des suites périnatales des nouveau-nés hospitalisés en période néonatale, et ce en 1985, soit 10 ans après la politique de prise en charge organisée des prématurés et nouveau-nés malades  (en 1975).

Article : B. BRANGER, JC. ROZE. Rev Fr Sante Publ 1988;41:44-49

Intérêt des transferts in utero

A noter un article paru en 1990, à propos de la période 1985 – 1990 au CHU de Nantes et en Loire-Atlantique, qui insistait sur les résultats des transferts in utero sur les résultats (surtout les 31 – 32 SA).

Article signé de P. SAGOT, alors gynéco-obstétricien au CHU de Nantes, avec JC. ROZE, E. RIGAL,…, A. MOUZARD, P. LOPES et MF. LERAT   :  Sagot Article 1990 TIU

Des ébauches de travail en commun avant 1995

  • Une mise en place d’un dossier informatique néonatal au CHU de Nantes à l’initiative du Pr JC. ROZE (en 1985 sur les premiers Macintosh); avec le partage avec la néonatologie du CH Saint Nazaire (Dr B. BRANGER)
  • Un développement de la base de données sous dBase et sous PC à partir de 1986 (à vérifier), en partage également entre CHU Nantes (Pr A. MOUZARD, Pr  JC. ROZE) et le CH Saint Nazaire
  •  Une enquête sur trois départements en 1986 (Loire-Atlantique, Vendée, Maine-et-Loire) sur les issues de grossesse et le devenir des enfants hospitalisés. Enquête de 1986 (Pr A. MOUZARD, Pr JC. ROZE)
  • Une collaboration de pédiatres qui se réunissaient déjà régulièrement, avec les régions de Pays de la Loire et la Bretagne, sur les NN de moins de 1000 grammes en 1986 et 1987. Voir publication en 1991 par Dr B. BRANGER Moins 1000 1991 branger avec une incidence de 0.8 pour mille naissance et une issue à 2 ans avec 19 % de « cerebral palsy » sur les 56 % de survivants.

Le Réseau : une initiative professionnelle

Le Réseau s’est mis en place dans les années 1995-1998 à l’initiative des professionnels de la naissance des pays de la Loire : obstétriciens, pédiatres, anesthésistes, sages-femmes, puéricultrices et infirmières. L’objectif principal était d’organiser des transferts in utero pour que les femmes puissent accoucher dans les structures correspondant à leur état, et que les nouveau-nés prématurés soient pris en charge sur place, en évitant les transferts post-natals. Le principe d’organisation était basé sur la sécurité des femmes et des nouveau-nés.

Une réunion préparatoire a eu lieu le 8 décembre 1997 à l’initiative du Pr Jean-Christophe ROZE, pédiatre et responsable du service de réanimation néonatale du CHU de Nantes. Les 32 maternités fonctionnant à cette période ont toutes signé la convention « Réseau de soins périnatals des Pays de la Loire ». La charte constitutive date de janvier 1998, et les statuts ont été déposés en préfecture de Loire Atlantique le 28 avril 1998.IL faut signaler l’aide du directeur de l’ARH M. B. PERICARD.

Le premier président était le Dr Joël GARCIA, pédiatre libéral et vacataire au Centre hospitalier à St Nazaire (1998-2001).

Parallèlement, les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) ont été mises en place à partir de septembre 1996, et ont commencé à fonctionner au printemps 1997. Elles constituent l’un des principaux dispositifs issus de l’ordonnance 96-346 du 24 avril 1996, relative à la réforme de l’hospitalisation publique et privée, associant les services déconcentrés de l’État et les services de l’assurance maladie.

A signaler l’importance des premières réunions communes avec l’aide du Dr Claude BOUDERLIQUE.Les IIèmes Journées Scientifiques ont été organisées à Angers (Chateau de Brissac) les 26 et 27 novembre 1998

Les types de maternités

Depuis les décrets « Périnatalité du 9 octobre 1998 », les maternités se répartissent en 3 niveaux (les professionnels parlent plutôt de types de maternités) :

  1. les maternités de type 1, pouvant prendre en charge les enfants biens portants ayant seulement besoin de soins de puériculture
  2. les maternités de type 2, pouvant prendre en charge les enfants nécessitant des soins de néonatologie, hors soins intensifs
  3. les maternités de type 3, concernant les nouveau-nés nécessitant des soins de réanimation néonatale.

Les détails de ces trois types sont colligés dans le référentiel sur les 23 maternités et les 13 services de néonatologie/réanimation néonatale de la région.

A partir de 1995, les transferts in utero se sont développés, à la suite des publications montrant que les « out-borns » avaient un moins pronostic que les « in-born ».

Parallèlement, les fermetures des « petites maternités » ont été effectuées par la tutelle : Pornic, Segré, Luçon, Machecoul, Montaigu, Sablé, Baupréau, ou regroupées (Clinique Saint Damien au Mans avec la clinique du Tertre Rouge, la clinique Saint Louis et la clinique de l’Espérance à Angers pour la clinique de l’Anjou, Clinique Notre-Dame de Grâces et de la Haute-Forêt avec la clinique de l’Atlantique à Nantes/ Saint Herblain.

De 32 maternités, la région est passée à 24 vers 2004, puis 23 maternités en 2012 avec la fusion de la clinique du Jardin des Plantes avec le CH de Saint Nazaire.

De « Sécurité Naissance » à « Sécurité Naissance – Naître Ensemble »

Ayant pris l’habitude de travailler ensemble au sein d’un réseau régional, les professionnels ont progressivement élargi le champ du Réseau des transferts in utero vers l’ensemble des problématiques de la périnatalité : suivi de la grossesse, diagnostic anté-natal, accouchement, suites de couches, soins au nouveau-né en maternité, néonatologie, allaitement maternel, conduites addictives, parentalité, mais aussi suivi des nouveau-nés vulnérables.

Ainsi, en 2004, les adhérents ont souhaité ajouter au nom du Réseau la notion de « Naître Ensemble ». Le Réseau est ainsi devenu le Réseau « Sécurité Naissance – Naître Ensemble » des Pays de la Loire. La notion de sécurité a ainsi évolué de manière plus large vers la prise en charge globale des femmes et des enfants dans la période prénatale.

Le fonctionnement du réseau était toujours basé sur le bénévolat des professionnels, aidés par les laboratoires pharmaceutiques et les laboratoires de lait pour nourrissons. Lettre faisant le point sur le Réseau (JC. ROZE) et Article de journal début 1998

Les principales manifestations étaient basées sur les journées scientifiques – qui avaient lieu sur 3 puis 2 jours à La Baule (premières journées en 1996), et le staff inter-maternité (revue de mortalité-morbidité) qui a débuté en 2000. Le Dr  J. GARCIA a effectué son deuxième mandat de 2001 à 2004.

Financement et équipe de coordination à partir de 2005

Depuis 2002 (loi de financement de la sécurité sociale au sein de l’ONDAM), les tutelles ont eu à disposition des financements pour les réseaux (à l’époque le FAQSV – Fonds d’aide à la qualité des soins de ville, puis le FIQCS – Fonds d’intervention à la qualité et à la coordination des soins), et un dossier fut déposé en 2004 pour le financement de personnel permanent.

Le nouveau président était le Dr Norbert WINER, gynéco-obstétricien au CHU de Nantes (2004-2007, puis 2007-2010) ; l’alternance pédiatre/gynéco-obstétricien était respectée.

L’arrivée du Pr Henri-Jean PHILIPPE par la création de la commission obstétricale a correspondu avec une nouvelle impulsion tenant plus compte des besoins des obstétriciens. Cette axe nouveau devait alors se développer sous la présidence du Dr WINER par l’apparition des protocoles communs, une volonté de de proposer des axes de recherche communs (progestérone et prématurité, macrosomie et déclenchement, dépistage des marqueurs biologiques de la pré-éclampsie, , kyste de l’ovaire fœtal, laparoschisis…), et l’émergence d’autres commissions dont le but était de faire travailler les professionnels ensemble.

Le diagnostic anténatal devient une préoccupation régionale et non plus seulement d’établissement. Les CPDPN s’organisaient et mettaient leurs journées de formation en commun avec les diaporamas accessibles sur le site du réseau.

Il a fallu professionnaliser le réseau, car les charges de travail, les besoins devenaient de plus en plus exigeants malgré un bénévolat quasi-militant de certains . C’est une sorte de nouveau réseau qui prend une nouvelle dimension avec l’arrivée d’une équipe de coordination qui a pu être recrutée en août 2005 avec un médecin coordinateur, une déléguée administrative et une secrétaire. Le réseau, coordonné par des temps plein, prend un essor considérable en devenant le bras exécutif d’un bureau organisateur. Le Pr Philippe DESCAMPS, et le Dr Philippe GILLARD rééquilibrent les forces périnatales en s’impliquant personnellement dans un audit de l’hémorragie de la délivrance dans les 24 maternités du réseau

L’image du réseau retrouve un équilibre entre l’obstétrique, la pédiatrie et l’émergence de l’anesthésie sous la houlette impulsive du Dr Catherine RONCHI de St Nazaire qui permettra l’émergence de protocoles et de réflexions constructives.

Le réseau de suivi des enfants vulnérables (ou à risques)

Parallèlement à la coordination des maternités et des professionnels, le suivi des enfants ayant été hospitalisés – prématurés et nouveau-nés à terme – paraissait indispensable.

À la sortie des unités de néonatalogies, tous les bébés doivent être considérés comme des enfants à « risque »… et doivent bénéficier d’une évaluation régulière du développement. Le suivi des nouveau-nés vulnérables (ou à risques), est indispensable, spécifique, régulier et prolongé … d’autant que la grande prématurité, les soins de réanimation avaient évolué :

  • Prises en charge dans les limites de la viabilité à 24 – 26 SA
  • Risques neuro-développementaux mieux connus et évoqués avec les parents dès la période anténatale (ETF, IRM, OTEA …)
  • Co-morbidités digestive, nutritionnelle, respiratoire,… et neurologique
  • Discussions éthiques fréquentes, reposant les plus souvent sur les complications neurologiques et le pronostic neuro- développemental
  • Accentuation de la vulnérabilité parentale +++ pendant l’hospitalisation avec des parents qui étaient devenus acteurs des soins (présence dans le service)
  • Augmentation significative du nombre de bébés prématurés et des grossesses multiples en lien, en partie, avec l’AMP.

Ce suivi paraissait également indispensable pour de nombreuses raisons :

  • Grande disparité dans l’accompagnement des bébés à « risques » et de leurs familles à la sortie des unités de néonatalogie selon les médecins ou les territoires
  • Risque de sentiment d’abandon par les familles ; la proposition d’une évaluation régulière du développement de leur bébé était nécessaire
  • Dépistage, diagnostic et accompagnement précoces des difficultés de développement permettant notamment d’éviter les sur-handicaps
  • Evaluation des attitudes et de la conception des soins périnataux : choix éthiques, choix obstétricaux, études épidémiologiques…

C’est le Dr Alain BEUCHER, pédiatre en ville et médecin-directeur du CAMSP Polyvalent de Maine-et-Loire qui est à l’initiative de cette organisation avec Pr Jean-Christophe ROZE, pédiatre au CHU de Nantes et responsable des services de néonatologie/réanimation néonatale au CHU de Nantes.

Il s’agissait de former de manière analogue les pédiatres hospitaliers (notamment les néonatologistes), les pédiatres libéraux, les médecins de PMI et les médecins généralistes en utilisant des grilles communes d’examen clinique (les référentiels).

Des aides de Pr Claudine AMIEL-TISON, neuro-pédiatre internationalement reconnue dans les troubles moteurs du nourrisson, et Julie GOSSELIN du Québec ont été effectuées dès 2002 jusqu’en 2007. Chaque année, des formations sur Nantes et Angers ont permis aux médecins de compléter leurs formations.

Les premières inclusions des enfants ont lieu le 1er mars 2003, et depuis environ 1000 inclusions (soit 2 % des naissances) ont lieu chaque année. Les données sont saisies dans une base de données informatique sous l’égide d’IDBC. Une responsable du fonctionnement a été recrutée en 2003 (Mme Valérie ROUGER) avec une équipe de secrétariat et des psychologues.

La responsable de « Grandir ensemble » est actuellement le Dr Isabelle BERLIE, responsable du CAMSP au CHU d’Angers. A ce jour (novembre 2012) , plus de 10 000 enfants ont été inclus.

D’un réseau d’établissements vers un réseau de santé en 2010

Lors de sa création, le Réseau était un réseau d’établissements. Statutairement, il était promu par l’association des 24 maternités des Pays de la Loire.

L’élargissement des champs d’intervention du Réseau, ainsi que le contexte réglementaire l’ont amené à évoluer vers un Réseau de santé. En 2010, les statuts associatifs ont été revus pour permettre l’adhésion de l’ensemble des professionnels intervenant dans le champ de la périnatalité, en établissement, en libéral, en institution, en PMI …

Lors du renouvellement du Bureau en juin 2010, le Dr Jean-Pierre BROSSIER, pédiatre au CHD Vendée (La Roche-sur-Yon) a été élu Président.

De nombreuses séances de formation depuis 2000

  • Les Journées scientifiques

Organisées depuis 1997, et le plus souvent organisées à La Baule, elles s’adressent à tous les professionnels de la périnatalité. Organisées au début sur trois jours, puis sur deux jours en novembre un jeudi et un vendredi, elles comptent en général autour de 200 inscrits et les orateurs de la région et de toute la France interviennent pour environ 20 à 30 communications. Les recommandations des sociétés savantes (CNGOF en particulier), les recommandations du Réseau, ainsi que les résultats des enquêtes sont régulièrement présentées

Les diaporamas sont consultables sur le site internet.

  • Le staff inter-maternité

Mis en place en 2000, il s’agit d’une revue de morbidité-mortalité avant l’heure. Des dossiers sont présentés de manière anonyme (pour les patients, professionnels et maternité) par des rapporteurs et discutés ensuite. Au début réservé aux seuls médecins, il s’est élargi en 2006 à l’ensemble des professionnels. Des experts, médecins ou juristes, ont été invités depuis plusieurs années. Des enseignements en ont été tirés au fil des années.

Cette organisation a aidé à la mise en place des RMM dans les maternités : en 2011, 19 maternités ou services de néonatologie sur 24 ont organisé de telles séances.

Au chapitre les limites d’une telle revue, certains font remarquer que ce sont les mêmes types de dossiers qui sont discutés : anomalies de l’ERCF non reconnues avec ou sans conséquences néonatales, difficultés de prise en charge des nouveau-nés…

  • Les Journées des CPDPN

Mises en place par le Dr Norbert WINER en 2001, les journées sont organisées avec les trois CPDPN de la région (CHU Nantes, CHU Angers, CH Le Mans) alternativement dans les trois villes. A signaler qu’un budget est mis à disposition par l’ARS pour ces journées et la coordination.

  • Les journées thématiques

Des journées thématiques sont organisées depuis 2006 : allaitement maternel, conduites addictives, parentalité. Ce sont les commissions qui décident des programmes et organisent les journées. Les enquêtes de satisfaction font état d’opinions favorables.

La communication au sein du réseau

  • Le Bulletin : chaque année 2 à 3 numéros du bulletin sont publiés, avec 3000 envois environ.
  • Site internet : dans les années 2000, c’est le Dr Vincent FLURIN qui a été en charge d’un site internet destiné à mettre à disposition les recommandations du RSN auprès des professionnels.

L’élaboration de recommandations

Ce sont sous l’égide des commissions que sont élaborées des recommandations. La méthode repose sur le consensus d’expert appuyé si besoin sur les référentiels d’autres réseaux ou les référentiels nationaux ou internationaux : voir  « Référentiels »

La mise en place des évaluations, avec, en particulier, des audits

La transmission de recommandations ne suffit pas à améliorer les pratiques (changement de comportement). La pratique d’audits qui consistent à vérifier si les recommandations sont suivies, à l’aide de critères précis et peu nombreux, est un moyen efficace pour changer les pratiques. Les domaines étudiés concernent les ressources, les procédures et les résultats. Les techniques ont été l’étude sur dossier, l’observation directe ou la déclaration., Trois domaines ont été particulièrement évalués :

  • La prévention et la prise en charge des HPP : deux audits sur dossiers ont été pratiqués ; l’un en 2007 avec la visite sur site et d’une équipe de professionnels (pilotée par Dr Philippe GILLARD), et l’autre en 2008-2009 avec l’aide de deux internes en GO (Dr Sophie THELU et Dr Emilie ROBIDAS). Lien vers la page
  • Les précautions en hygiène dans 7 domaines : tenue des professionnels, préparation de la parturiente, préparation du périnée, préparation pour la césarienne, réparation de plaie périnéale et de l’épisiotomie, locaux et échographie.
  • La prévention de l’infection à Streptocoque B en maternité et en néonatologie : pratiques pendant la grossesse et à l’accouchement, pratiques pour les nouveau-né suspect d’IMF.

Un système d’alerte et de vigilance

  • Suivi des indicateurs majeurs de la périnatalité : depuis 2005, des indicateurs majeurs dans chaque maternité sont recueillis par les cadres sages-femmes. Ces critères sont obtenus à partir des (rares) systèmes d’information informatisés, du PMSI et le plus souvent à partir du cahier d’accouchement « à la main ».

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