Le Réseau : une initiative professionnelle

Le Réseau s’est mis en place dans les années 1995-1998 à l’initiative des professionnels de la naissance des pays de la Loire : obstétriciens, pédiatres, anesthésistes, sages-femmes, puéricultrices et infirmières. L’objectif principal était d’organiser des transferts in utero pour que les femmes puissent accoucher dans les structures correspondant à leur état, et que les nouveau-nés prématurés soient pris en charge sur place, en évitant les transferts post-natals. Le principe d’organisation était basé sur la sécurité des femmes et des nouveau-nés.

Une réunion préparatoire a eu lieu le 8 décembre 1997 à l’initiative du Pr Jean-Christophe ROZE, pédiatre et responsable du service de réanimation néonatale du CHU de Nantes. Les 32 maternités fonctionnant à cette période ont toutes signé la convention « Réseau de soins périnatals des Pays de la Loire ». La charte constitutive date de janvier 1998, et les statuts ont été déposés en préfecture de Loire Atlantique le 28 avril 1998.

Le premier président était le Dr Joël GARCIA, pédiatre libéral et vacataire au Centre hospitalier à St Nazaire (1998-2004).

Les types de maternités

Depuis les décrets « Périnatalité du 9 octobre 1998 », les maternités se répartissent en 3 types(les professionnels parlent plutôt de types de maternités) :

1. les maternités de type 1, pouvant prendre en charge les enfants biens portants ayant seulement besoin de soins de puériculture
2. les maternités de type 2, pouvant prendre en charge les enfants nécessitant des soins de néonatologie, hors soins intensifs
3. les maternités de type 3, concernant les nouveau-nés nécessitant des soins de réanimation néonatale.

Les détails de ces trois types sont colligés dans le référentiel sur les 23 maternités et les 13 services de néonatologie/réanimation néonatale de la région.

A partir de 1995, les transferts in utero se sont développés, à la suite des publications montrant que les « out-borns » avaient un moins pronostic que les « in-born ».

Parallèlement, les fermetures des « petites maternités » ont été effectuées par la tutelle. De 32 maternités, la région est passée à 24 vers 2004, puis 23 maternités en 2012.

De « Sécurité Naissance » à « Sécurité Naissance – Naître Ensemble »

Ayant pris l’habitude de travailler ensemble au sein d’un réseau régional, les professionnels ont progressivement élargi le champ du Réseau des transferts in utero vers l’ensemble des problématiques de la périnatalité : suivi de la grossesse, diagnostic anté-natal, accouchement, suites de couches, soins au nouveau-né en maternité, néonatologie, allaitement maternel, conduites addictives, parentalité, mais aussi suivi des nouveau-nés vulnérables.

Ainsi, en 2004, les adhérents ont souhaité ajouter au nom du Réseau la notion de « Naître Ensemble ». Le Réseau est ainsi devenu le Réseau « Sécurité Naissance – Naître Ensemble » des Pays de la Loire. La notion de sécurité a ainsi évolué de manière plus large vers la prise en charge globale des femmes et des enfants dans la période prénatale.

Le réseau de suivi des enfants vulnérables (ou à risques)

Parallèlement à la coordination des maternités et des professionnels, le suivi des enfants ayant été hospitalisés – prématurés et nouveau-nés à terme – paraissait indispensable.

À la sortie des unités de néonatalogies, tous les bébés doivent être considérés comme des enfants à « risque »… et doivent bénéficier d’une évaluation régulière du développement.

Ce suivi paraissait indispensable pour de nombreuses raisons :

• Grande disparité dans l’accompagnement des bébés à « risques » et de leurs familles à la sortie des unités de néonatalogie selon les médecins ou les territoires
• Risque de sentiment d’abandon par les familles ; la proposition d’une évaluation régulière du développement de leur bébé était nécessaire
• Dépistage, diagnostic et accompagnement précoces des difficultés de développement permettant notamment d’éviter les sur-handicaps
• Evaluation des attitudes et de la conception des soins périnataux : choix éthiques, choix obstétricaux, études épidémiologiques…

C’est le Dr Alain BEUCHER, pédiatre en ville et médecin-directeur du CAMSP Polyvalent de Maine-et-Loire qui est à l’initiative de cette organisation avec Pr Jean-Christophe ROZE, pédiatre au CHU de Nantes et responsable des services de néonatologie/réanimation néonatale au CHU de Nantes.

Il s’agissait de former de manière analogue les pédiatres hospitaliers (notamment les néonatologistes), les pédiatres libéraux, les médecins de PMI et les médecins généralistes en utilisant des grilles communes d’examen clinique (les référentiels). Des aides de Pr Claudine AMIEL-TISON, neuro-pédiatre internationalement reconnue dans les troubles moteurs du nourrisson, et Julie GOSSELIN du Québec ont été effectuées dès 2002 jusqu’en 2007. Chaque année, des formations sur Nantes et Angers ont permis aux médecins de compléter leurs formations. Ces formations annuelles se poursuivent.

Les premières inclusions des enfants ont lieu le 1er mars 2003, et depuis environ 800 inclusions ont lieu chaque année.

Le Réseau est conduit par un Comité de pilotage, et le suivi des enfants est coordonné par une équipe salariée, .

Financement et équipe de coordination RSN à partir de 2005

Un dossier fut déposé en 2004 pour le financement de personnel permanent, à l’instar du Réseau Grandir Ensemble. Il s’agissait de professionnaliser le réseau, car les charges de travail, les besoins devenaient de plus en plus exigeants.

Le nouveau président était le Dr Norbert WINER, gynéco-obstétricien au CHU de Nantes (2004-2007, puis 2007-2010) ;  respectant le principe d’alternance pédiatre/gynéco-obstétricien posé par les statuts.

Le réseau prend une nouvelle dimension avec l’arrivée d’une équipe de coordination qui a pu être recrutée en août 2005 avec un médecin coordinateur, une déléguée administrative et une secrétaire.

La création de la commission obstétricale a correspondu avec une nouvelle impulsion :  la volonté de mettre en place des protocoles communs,  des axes de recherche communs … et l’émergence d’autres commissions dont le but était de faire travailler les professionnels ensemble.

Le diagnostic anténatal devient une préoccupation régionale et non plus seulement d’établissement. Les CPDPN s’organisaient et mettaient leurs journées de formation en commun.

D’un réseau d’établissements vers un réseau de santé en 2010

Lors de sa création, le Réseau était un réseau d’établissements. Statutairement, il était promu par l’association des 23 maternités des Pays de la Loire.

L’élargissement des champs d’intervention du Réseau, ainsi que le contexte réglementaire l’ont amené à évoluer vers un Réseau de santé. En 2010, les statuts associatifs ont été revus pour permettre l’adhésion de l’ensemble des professionnels intervenant dans le champ de la périnatalité, en établissement, en libéral, en institution, en PMI …

Lors du renouvellement du Bureau en juin 2010, le Dr Jean-Pierre BROSSIER, pédiatre au CHD Vendée (La Roche-sur-Yon) a été élu Président.

De nombreuses séances de formation depuis 2000

• Les Journées scientifiques

Organisées depuis 1997, et le plus souvent organisées à La Baule, elles s’adressent à tous les professionnels de la périnatalité. Organisées sur deux jours, elles comptent en général autour de 250 à 300 participants. Les recommandations des sociétés savantes (CNGOF en particulier), les recommandations du Réseau, ainsi que les résultats des enquêtes sont régulièrement présentées

• Le staff inter-maternité

Mis en place en 2000, il s’agit d’une revue de morbidité-mortalité . Des dossiers sont présentés de manière anonyme (pour les patients, professionnels et maternité) par des rapporteurs et discutés ensuite. Au début réservé aux seuls médecins, il s’est élargi en 2006 à l’ensemble des professionnels. Des experts, médecins ou juristes, ont été invités depuis plusieurs années. Des enseignements en ont été tirés au fil des années.

Cette organisation a aidé à la mise en place des RMM dans les maternités.

• Les Journées des CPDPN

Mises en place par le Dr Norbert WINER en 2001, les journées sont organisées avec les trois CPDPN de la région (CHU Nantes, CHU Angers, CH Le Mans) alternativement dans les trois villes.

• Les journées thématiques

Des journées thématiques sont organisées depuis 2006 : allaitement maternel, conduites addictives, parentalité. Ce sont les commissions qui décident des programmes et organisent les journées.

La communication au sein du réseau

• Le Bulletin : chaque année 2 numéros du bulletin sont publiés, avec 5000 envois environ.
• Site internet : dès les années 2000, Le Réseau se dote d’un site Internet (à l’initiative du Dr Vincent FLURIN – CH Le Mans)pour mettre à disposition les recommandations du RSN auprès des professionnels.

L’élaboration de recommandations

Ce sont sous l’égide des commissions que sont élaborées des recommandations. La méthode repose sur le consensus d’expert appuyé si besoin sur les référentiels d’autres réseaux ou les référentiels nationaux ou internationaux : voir  « Référentiels »

Dans une logique d’harmonisation des pratiques et de diffusion de l’information, les commissions travaillent également à la rédaction de plaquettes et documents d’information à destination des parents.

La mise en place des évaluations, avec, en particulier, des audits

La pratique d’audits consiste à vérifier si les recommandations sont suivies, à l’aide de critères précis et peu nombreux. C’est un moyen efficace pour changer les pratiques. Les domaines étudiés concernent les ressources, les procédures et les résultats. Les techniques ont été l’étude sur dossier, l’observation directe ou la déclaration.

Un système d’alerte et de vigilance

• Suivi des indicateurs majeurs de la périnatalité : depuis 2005, des indicateurs majeurs dans chaque maternité sont recueillis par les cadres sages-femmes. Ces critères sont obtenus à partir des systèmes d’information informatisés, du PMSI et  du cahier d’accouchement.

• Déclaration des EIG (événements indésirables graves)  : depuis 2011, et à la suite du PHRC OPERA, les EIG maternels et néonatals sont à déclarer à la coordination du réseau.